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Nom de l'organisme préleveur *

Adresse de l'organisme préleveur *

Identifiant créancier SEPA (ICS)

Référence/numéro du prélèvement *

Date d'exécution du prélèvement *

Montant prélevé *

Numéro de mandat SEPA (si connu)

Libellé du prélèvement

Type de prélèvement * Sélectionnez... SEPA récurrent (abonnements) SEPA ponctuel (facture unique) TIP SEPA (titre interbancaire) Ancien TIP (avant SEPA) Autre type de prélèvement

Motif principal de contestation * Sélectionnez... Aucun mandat signé/autorisé Mandat révoqué avant le prélèvement Montant incorrect/supérieur à prévu Date de prélèvement incorrecte Double prélèvement Service non fourni/contrat résilié Erreur technique du préleveur Fraude/usurpation d'identité Autre motif de contestation

Un mandat SEPA existe-t-il ? * Sélectionnez... Oui, mandat valide mais prélèvement incorrect Oui, mais j'ai révoqué ce mandat Non, jamais signé de mandat Je ne sais pas/incertain

Date de signature du mandat (si applicable)

Date de révocation du mandat (si applicable)

Relation avec l'organisme préleveur * Sélectionnez... Client actuel de l'organisme Ancien client (contrat résilié) Jamais été client de cet organisme En litige avec cet organisme Relation inconnue/incertaine

Date de résiliation du contrat (si applicable)

Avez-vous fait opposition auprès de votre banque ? * Sélectionnez... Oui, opposition déjà effectuée En cours de traitement par la banque Non, pas encore effectuée

Date de l'opposition bancaire

Avez-vous contacté l'organisme préleveur ? * Sélectionnez... Oui, j'ai contacté l'organisme Non, première démarche

Date du contact avec le préleveur

Réponse de l'organisme préleveur Sélectionnez... Favorable (remboursement accepté) Défavorable (refus de remboursement) Aucune réponse obtenue Réponse en attente

Demander le remboursement immédiat ? * Sélectionnez... Oui, remboursement immédiat requis Non, juste annulation du prélèvement

Demander le blocage des futurs prélèvements ? * Sélectionnez... Oui, bloquer tous les futurs prélèvements Non, juste ce prélèvement

Pièces justificatives jointes *

Précisions complémentaires sur votre contestation