Votre nom complet *

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Nom du fournisseur d'énergie *

Adresse du fournisseur *

Numéro de client *

Numéro de la facture contestée *

Date d'émission de la facture *

Date de réception de la facture *

Type d'énergie concernée * Sélectionnez... Électricité Gaz naturel Électricité + Gaz (facture mixte)

Adresse du compteur/point de livraison *

N° PCE (gaz) ou PDL (électricité)

Période facturée *

Montant total de la facture *

Montant contesté *

Type de contestation * Sélectionnez... Consommation anormalement élevée Relevé de compteur erroné Facturation sur estimation abusive Application d'un tarif incorrect Frais non justifiés (mise en service, etc.) Double facturation Dysfonctionnement du compteur Problème lors changement de fournisseur Résiliation non prise en compte Autre motif

Consommation facturée

Consommation habituelle comparable

Le relevé contesté est-il réel ou estimé ? * Sélectionnez... Relevé réel Relevé estimé Auto-relevé Compteur communicant (Linky/Gazpar) Je ne sais pas

Index précédent (si connu)

Index actuel contesté

Votre relevé de compteur (si différent)

Date de votre relevé

Avez-vous les factures précédentes ? * Sélectionnez... Oui, elles sont jointes Oui, disponibles sur demande Partiellement disponibles Non disponibles

Démarches déjà effectuées * Sélectionnez... Appel au service client Courrier précédent Réclamation via espace client Demande de visite technicien Aucune démarche préalable Autres démarches

Souhaitez-vous une vérification du compteur ? Sélectionnez... Oui, vérification gratuite (si défaillance prouvée) Oui, j'accepte les frais si compteur conforme Non Déjà demandée précédemment

En attendant la résolution * Sélectionnez... Je ne paierai pas la partie contestée Je paie la partie non contestée seulement Je demande un échelonnement Je paie sous réserve de remboursement

Pièces justificatives jointes

Détail de votre contestation *