Votre nom complet *

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Code postal et ville *

Votre email *

Date du courrier *

Nom de l'opérateur télécom *

Adresse du service réclamations *

Numéro de client *

Référence du contrat/abonnement

Numéro de ligne principal

Numéro de mobile (si concerné)

Type d'abonnement concerné * Sélectionnez... Box Internet/TV/Téléphone Forfait mobile seul Téléphone fixe seul Mobile + Box (offre couplée) Abonnement professionnel Autre type d'abonnement

Services concernés par la facture *

Numéro de facture *

Date d'émission de la facture *

Montant total de la facture *

Période facturée *

Type de contestation * Sélectionnez... Facturation erronée (montants incorrects) Services non fournis ou défaillants Consommation facturée excessive Options facturées non souscrites Frais facturés de manière abusive Double facturation Prélèvement non autorisé Résiliation non prise en compte Débit internet très inférieur à l'offre Autre motif de contestation

Montant total contesté *

Montant exact estimé (si connu)

Contester l'abonnement mensuel ? * Sélectionnez... Oui, l'abonnement est contesté Non, l'abonnement est correct

Contester les communications ? * Sélectionnez... Oui, les communications sont contestées Non, les communications sont correctes

Contester les options/services ? * Sélectionnez... Oui, des options non souscrites Non, les options sont correctes

Contester des frais particuliers ? * Sélectionnez... Oui, des frais sont contestés Non, les frais sont justifiés

Consommation réelle estimée

Débit internet réellement mesuré

Débit contractuel annoncé

Pièces justificatives jointes *

Avez-vous contacté le service client ? * Sélectionnez... Oui, j'ai déjà contacté le service client Non, première démarche

Date du premier contact

Numéro de réclamation (si attribué)

Réponse de l'opérateur Sélectionnez... Satisfaisante mais problème non résolu Insatisfaisante ou inadaptée Aucune réponse malgré mes relances

Demander un remboursement ? * Sélectionnez... Oui, je demande un remboursement Non, juste une rectification

Demander un geste commercial ? * Sélectionnez... Oui, pour le préjudice subi Non, pas nécessaire

Précisions complémentaires sur votre contestation