Votre nom complet *

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Nom de l'organisme/société *

Adresse de l'organisme *

Type d'organisme * Sélectionnez... Administration fiscale (DGFiP, URSSAF) Banque/Établissement financier Compagnie d'assurance Opérateur télécom/internet Fournisseur d'énergie Bailleur/Agence immobilière Service public/Collectivité Entreprise privée/Prestataire Organisme de formation Autre type d'organisme

Service concerné (si applicable)

Catégorie de pénalité * Sélectionnez... Pénalité de retard de paiement Pénalité de résiliation anticipée Pénalité de non-respect contractuel Pénalité fiscale/administrative Frais bancaires abusifs Amende forfaitaire Pénalité de formation Pénalité liée au logement Pénalité de transport Autre type de pénalité

Description précise de la pénalité *

Montant de la pénalité *

Référence du dossier/contrat *

N° de client/compte

Date de notification de la pénalité *

Date du fait générateur *

Mode de notification reçue * Sélectionnez... Courrier postal Email SMS Relevé/Facture Site web/Espace client Autre mode

Motif principal de contestation * Sélectionnez... Pénalité non prévue au contrat Montant manifestement excessif Erreur de calcul Délai contractuel respecté Clause pénale abusive Cas de force majeure Faute du cocontractant Prescription/Délai dépassé Erreur administrative Double facturation Absence de mise en demeure préalable Autre motif juridique

Exposé détaillé des motifs de contestation *

Circonstances factuelles précises *

Paiements/obligations effectués * Sélectionnez... Tous les paiements à jour Paiement partiel effectué Régularisation déjà effectuée Litige antérieur en cours Non applicable

Montant déjà payé (si applicable)

Clause contractuelle invoquée (si applicable)

Texte légal invoqué Sélectionnez... Code civil art. 1152 (clause pénale excessive) Code civil art. 1231 (dommages-intérêts) Code consommation art. L132-1 (clauses abusives) Code consommation art. L224 (résiliation) Code monétaire art. L133 (frais bancaires) Livre des procédures fiscales Code de procédure pénale (amendes) Autre texte spécialisé

Démarches amiables tentées * Sélectionnez... Aucune démarche préalable Réclamation écrite Appel au service client Courrier recommandé Rendez-vous/entretien Saisine du médiateur Démarches multiples

Date de la dernière démarche

Réponse de l'organisme (si applicable)

Solution demandée * Sélectionnez... Annulation complète de la pénalité Réduction du montant Remboursement si déjà payé Échelonnement du paiement Suspension de la procédure Expertise contradictoire Autre solution

Montant proposé (si réduction)

Délai de réponse demandé * Sélectionnez... 15 jours 1 mois 2 mois Délai légal applicable

Liste des pièces justificatives jointes

Témoignages disponibles

Préjudice subi Sélectionnez... Aucun préjudice particulier Préjudice financier Préjudice moral Préjudice commercial Préjudices multiples

Impact sur votre situation

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