Votre nom complet *

Votre adresse complète *

Code postal et ville *

Votre téléphone

Votre email *

Nom/Raison sociale du prestataire *

Adresse du prestataire *

Type de prestataire * Sélectionnez... Entreprise individuelle Auto-entrepreneur SARL SAS Artisan Profession libérale Autre forme juridique

N° SIRET du prestataire

N° de contrat/devis/commande *

Date de signature du contrat/bon de commande *

Montant prévu au contrat/devis *

Date prévue de la prestation *

Lieu d'exécution de la prestation *

Type de prestation * Sélectionnez... Travaux de construction/rénovation Travaux d'entretien/réparation Service de ménage/nettoyage Service de jardinage/paysagisme Service de plomberie Service d'électricité Service de dépannage Conseil juridique Conseil comptable Formation professionnelle Transport/Déménagement Service automobile (réparation, contrôle) Autre type de prestation

Description détaillée de la prestation commandée *

Nature du problème * Sélectionnez... Prestation totalement non réalisée Prestation partiellement réalisée Prestation défaillante/malfaçons Non-conformité au cahier des charges Retard important dans l'exécution Abandon du chantier/prestation Non-respect des normes techniques Dégâts causés lors de l'intervention Autre problème

Description précise du problème constaté *

Date de constatation du problème *

Préjudice subi * Sélectionnez... Aucun préjudice supplémentaire Préjudice financier (coût de remise en état) Préjudice moral (stress, désagrément) Préjudice commercial (perte d'activité) Dégâts matériels Préjudices multiples

Montant du préjudice estimé

Frais déjà engagés pour réparer

Démarches amiables déjà tentées * Sélectionnez... Aucune démarche préalable Appel(s) téléphonique(s) Email(s) ou courrier(s) Relances multiples sans réponse Rendez-vous/entretien sur site Saisine d'un médiateur

Date de la dernière relance

Réponse du prestataire (si applicable)

Solution souhaitée * Sélectionnez... Exécution complète de la prestation Reprise des travaux défaillants Remboursement intégral Remboursement partiel Réduction de la facture Indemnisation du préjudice Résiliation du contrat Expertise contradictoire

Délai de réponse souhaité * Sélectionnez... 8 jours 15 jours 1 mois 2 mois

Liste des pièces justificatives jointes

Situation du paiement * Sélectionnez... Prestation payée intégralement Prestation payée partiellement Acompte versé seulement Prestation non encore payée Facture reçue mais contestée

Montant déjà payé

Mode de paiement utilisé Sélectionnez... Chèque Virement bancaire Carte bancaire Espèces Prélèvement automatique

Date du courrier *