Nom complet *

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Code postal et ville *

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Qualité du bailleur * Sélectionnez... Propriétaire Mandataire/Gérant Syndic de copropriété Agence immobilière SCI Organisme HLM

Nom du locataire principal *

Prénoms du locataire *

Date naissance locataire

Autres locataires/colocataires

Adresse du logement loué *

Type de logement * Sélectionnez... Appartement Maison Studio Chambre Local commercial Garage/Parking Autre

Surface du logement (m²)

Date du bail *

Type de bail * Sélectionnez... Location vide (loi 1989) Location meublée Bail commercial Bail professionnel Bail mixte Bail précaire

Loyer mensuel (€) *

Charges mensuelles (€)

Montant dépôt de garantie (€)

Montant total impayé (€) *

Détail des impayés *

Date du premier impayé *

Date du dernier impayé *

Nombre de mois impayés * Sélectionnez... 1 mois 2 mois 3 mois 4 mois 5 mois 6 mois 7 mois et plus

Pénalités de retard applicables * Sélectionnez... Oui - Prévues au bail Non - Pas de clause

Montant des pénalités (€)

Clause résolutoire au bail * Sélectionnez... Oui - Prévue au bail Non - Pas de clause À vérifier

Démarches déjà effectuées * Sélectionnez... Aucune démarche Relances amiables Mise en demeure simple Commandement de payer Procédure judiciaire en cours

Date dernière relance/démarche

Réponse du locataire * Sélectionnez... Aucune réponse Promesse de paiement non tenue Contestation des montants Invocation de difficultés Paiements partiels irréguliers

Situation particulière Sélectionnez... Locataire absent/introuvable Logement apparemment abandonné Suspicion de sous-location Dégradations constatées Troubles de voisinage Locataire bénéficiaire d'aides

Urgence de la procédure * Sélectionnez... Procédure normale Situation urgente Très urgente (abandon, troubles)

Motif de l'urgence

Objectif de cette mise en demeure * Sélectionnez... Tentative de recouvrement amiable Préparation procédure d'expulsion Activation clause résolutoire Dernier avertissement avant justice

Délai accordé pour régularisation * Sélectionnez... 8 jours (minimum légal) 15 jours 1 mois Autre délai

Autre délai (préciser)

Mode d'envoi * Sélectionnez... LRAR (Recommandé AR) Signification par huissier Remise en main propre Affichage (si absent)

Conséquences en cas de non-paiement * Sélectionnez... Résiliation du bail Procédure d'expulsion Saisine tribunal judiciaire Recouvrement forcé Toutes voies de droit

Assurance loyers impayés Sélectionnez... Oui - Déjà déclarée Oui - À déclarer Pas d'assurance À vérifier

Caution solidaire Sélectionnez... Oui - Personne physique Oui - Organisme de cautionnement Garantie Visale Pas de caution

Coordonnées de la caution

Observations complémentaires

Pièces justificatives