Votre nom complet *

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Nom de l'assureur *

Adresse de l'assureur *

Numéro de contrat/police *

Numéro de sociétaire (si applicable)

Type de véhicule * Sélectionnez... Voiture particulière Moto/Scooter Véhicule utilitaire léger Camping-car Remorque Véhicule de collection Quad Autre véhicule

Marque et modèle du véhicule *

Immatriculation du véhicule *

Numéro de série/VIN (optionnel)

Date de première mise en circulation *

Date de souscription du contrat *

Date de la dernière échéance principale *

Date de résiliation souhaitée *

Motif de résiliation * Sélectionnez... Échéance annuelle (loi Chatel) Après 1 an (loi Hamon) Vente du véhicule Destruction/épave du véhicule Vol du véhicule Changement de situation (mariage, divorce, retraite) Décès de l'assuré Augmentation de prime non justifiée Après sinistre Suspension/retrait du permis Aggravation état de santé Autre motif légitime

Que devient le véhicule ? * Sélectionnez... Vendu Détruit/Mis à la casse Volé non retrouvé Conservé mais non utilisé Transfert vers autre assureur Non applicable

Date de vente/destruction (si applicable)

Nom de l'acquéreur (si vente)

Nouvelle assurance souscrite Sélectionnez... Oui, j'ai souscrit une nouvelle assurance En cours de souscription Non, pas de nouvelle assurance Non applicable (plus de véhicule)

Nom du nouvel assureur (si applicable)

Numéro du nouveau contrat (si applicable)

Formule d'assurance actuelle * Sélectionnez... Au tiers (responsabilité civile) Tiers + (vol, incendie, bris de glace) Tous risques Au kilomètre

Montant de la prime annuelle actuelle

Mode de paiement actuel * Sélectionnez... Prélèvement mensuel Prélèvement annuel Carte bancaire Chèque Virement

Coefficient bonus-malus actuel

Sinistres déclarés en cours * Sélectionnez... Aucun sinistre en cours Sinistre(s) en cours de traitement Sinistre(s) récemment clôturé(s)

Précisions sur le motif (optionnel)