Votre nom complet *

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Date de naissance

Type d'organisme * Sélectionnez... CAF - Caisse d'Allocations Familiales CPAM - Caisse Primaire d'Assurance Maladie Services fiscaux (DGFiP) Pôle Emploi MSA - Mutualité Sociale Agricole URSSAF CNAF - Caisse Nationale d'Allocations Familiales CNAM - Caisse Nationale d'Assurance Maladie Préfecture/Sous-préfecture Mairie/Services municipaux Conseil départemental Conseil régional Éducation Nationale Trésor Public Autre administration

Précisez l'organisme

Nom précis de l'organisme/service *

Adresse de l'organisme

Numéro de dossier/allocataire/sécurité sociale *

Numéro fiscal de référence

Période concernée

Domaine de réclamation * Sélectionnez... Prestations sociales (CAF, CPAM) Allocations familiales RSA/APL/Prime d'activité Assurance maladie/remboursements Pension de retraite Allocation chômage Fiscalité/impôts Urbanisme/permis de construire État civil/carte d'identité Titre de séjour/nationalité Aide sociale/handicap Éducation/bourse scolaire Autre domaine

Précisez le domaine

Type de problème * Sélectionnez... Refus d'un droit/prestation Calcul erroné/montant incorrect Retard de paiement Suspension/arrêt des prestations Demande de remboursement indu Non-réponse dans les délais Erreur dans le dossier Pièce justificative refusée Délai d'instruction excessif Défaillance du service public Discrimination/inégalité de traitement Autre problème

Précisez le problème

Objet détaillé de la réclamation *

Date du fait générateur

Montant concerné

Montant réclamé/contesté

Préjudice financier subi ? Sélectionnez... Non Oui

Montant du préjudice financier

Préjudice moral ? Sélectionnez... Non Oui (stress, angoisse, etc.)

Conséquences subies

Avez-vous déjà contacté l'administration ? * Sélectionnez... Oui Non, premier contact

Date du premier contact

Mode de contact utilisé Sélectionnez... Téléphone Courrier simple Email Site internet/espace personnel Déplacement au guichet Lettre recommandée

Numéro de réclamation antérieure

Réponse de l'administration

Date de réponse de l'administration

Recours gracieux déjà effectué ? Sélectionnez... Non Oui, recours gracieux fait En cours

Date du recours gracieux

Recours hiérarchique envisagé ? Sélectionnez... Non Oui, après cette réclamation Déjà effectué

Solution demandée * Sélectionnez... Reconnaissance du droit Recalcul des prestations Versement des arriérés Annulation de la décision Révision complète du dossier Indemnisation du préjudice Remise gracieuse de dette Échelonnement de paiement Autre solution

Autre solution demandée

Délai de traitement souhaité Sélectionnez... 15 jours 1 mois 2 mois (délai légal) Urgent (situation critique) Délai raisonnable

Pièces justificatives jointes

Pièces demandées par l'administration

Situation d'urgence ? Sélectionnez... Non Oui, situation critique

Motif de l'urgence

Situation particulière

Mode d'envoi souhaité * Sélectionnez... Lettre recommandée avec AR Courrier simple Email avec accusé de réception