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Type d'assurance * Sélectionnez... Assurance habitation Assurance automobile Assurance moto/scooter Assurance santé/mutuelle Assurance vie Assurance professionnelle Responsabilité civile Protection juridique Assurance emprunteur Décès/invalidité Autre type

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Date de souscription du contrat *

Numéro de sinistre/dossier *

Date du sinistre *

Date de déclaration du sinistre *

Nature du sinistre * Sélectionnez... Dégât des eaux Incendie/explosion Vol/effraction Vandalisme/dommages malveillants Tempête/grêle/catastrophe naturelle Bris de glace/vitre Accident de la circulation Collision/accrochage Dommage corporel/blessure Responsabilité civile Panne mécanique Maladie Hospitalisation Décès Invalidité/incapacité Autre nature

Précisez la nature du sinistre

Lieu du sinistre

Type de problème * Sélectionnez... Refus total d'indemnisation Refus partiel/sous-évaluation Retard de paiement Montant d'indemnisation insuffisant Expertise contestée Application franchise abusive Exclusion de garantie contestée Non-respect des délais légaux Autre problème

Précisez le problème

Montant des dommages estimés *

Montant proposé par l'assureur

Montant total réclamé *

Franchise appliquée

Contestez-vous la franchise ? Sélectionnez... Non, j'accepte la franchise Oui, je conteste la franchise Pas de franchise applicable

Motif de contestation de la franchise

Une expertise a-t-elle été réalisée ? * Sélectionnez... Oui, expertise effectuée Non, pas d'expertise Expertise en cours Expertise refusée par l'assureur

Nom de l'expert

Date de l'expertise

Souhaitez-vous demander une contre-expertise ? Sélectionnez... Non Oui, je demande une contre-expertise Contre-expertise déjà réalisée

Montant évalué par contre-expertise

Garanties contractuelles invoquées *

Références précises du contrat (articles/clauses)

Préjudice matériel ? * Sélectionnez... Oui Non

Détail du préjudice matériel

Préjudice moral/d'agrément ? Sélectionnez... Non Oui

Montant préjudice moral réclamé

Frais engagés suite au sinistre

Montant des frais engagés

Avez-vous déjà contacté l'assureur ? * Sélectionnez... Oui Non, premier contact

Date du premier contact

Mode de contact antérieur Sélectionnez... Téléphone Courrier simple Email Lettre recommandée Déplacement en agence Site internet/espace client

Réponse de l'assureur

Date de réponse de l'assureur

Solution demandée * Sélectionnez... Indemnisation intégrale Réévaluation des dommages Remboursement des frais engagés Nouvelle expertise Révision de la franchise Prise en charge des réparations Autre solution

Autre solution souhaitée

Délai de règlement souhaité Sélectionnez... 15 jours 1 mois 2 mois Immédiat (urgence) Délai raisonnable

Liste des pièces jointes

Mode d'envoi souhaité * Sélectionnez... Lettre recommandée avec AR Courrier simple Email avec accusé de réception