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Nom de l'assureur *

Adresse de l'assureur *

Numéro de contrat/police *

Numéro de sociétaire (si applicable)

Type de logement assuré * Sélectionnez... Maison individuelle Appartement Studio Logement meublé Résidence secondaire Bien mis en location Autre type de bien

Votre statut * Sélectionnez... Propriétaire occupant Propriétaire non occupant (PNO) Locataire Colocataire Occupant à titre gratuit

Adresse du bien assuré *

Date de souscription du contrat *

Date de la dernière échéance principale *

Date de résiliation souhaitée *

Motif de résiliation * Sélectionnez... Échéance annuelle (loi Chatel) Après 1 an (loi Hamon) Vente du bien immobilier Déménagement Changement de situation (mariage, divorce, retraite) Décès de l'assuré Augmentation de prime non justifiée Modification du risque Après sinistre Suite à résiliation d'un autre contrat Autre motif légitime

Nouvelle assurance souscrite Sélectionnez... Oui, j'ai souscrit une nouvelle assurance En cours de souscription Non, pas de nouvelle assurance Non applicable (vente, etc.)

Nom du nouvel assureur (si applicable)

Numéro du nouveau contrat (si applicable)

Montant de la prime annuelle actuelle

Mode de paiement actuel * Sélectionnez... Prélèvement mensuel Prélèvement annuel Carte bancaire Chèque Virement

Sinistres déclarés en cours * Sélectionnez... Aucun sinistre en cours Sinistre(s) en cours de traitement Sinistre(s) récemment clôturé(s)

Précisions sur le motif (optionnel)