Votre nom complet *

Votre adresse complète *

Numéro de téléphone

Adresse email *

Nom/Raison sociale de l'employeur *

Type d'employeur * Sélectionnez... Entreprise privée Association Établissement public Collectivité territoriale Particulier employeur Autre

Adresse de l'employeur *

SIRET de l'employeur

Nom du représentant légal

Intitulé du poste occupé *

Type de contrat de travail * Sélectionnez... CDI (Contrat à durée indéterminée) CDD (Contrat à durée déterminée) Contrat d'apprentissage Contrat de professionnalisation Travail temporaire/intérim Autre type de contrat

Date d'embauche/début contrat *

Ancienneté calculée *

Numéro du contrat

Classification/Coefficient

Convention collective applicable

Temps de travail * Sélectionnez... Temps plein (35h/39h) Temps partiel Forfait en heures Forfait en jours Autre organisation

Nombre d'heures/semaine

Salaire brut mensuel actuel *

Primes et avantages en nature

Motif principal de la demande * Sélectionnez... Projet personnel (création entreprise, reconversion) Nouvelle opportunité professionnelle Raisons familiales Problèmes de santé Désaccord sur conditions de travail Climat social dégradé Souhait de mutation géographique Départ en retraite anticipée Autres raisons personnelles

Motif détaillé de votre demande *

Degré d'urgence * Sélectionnez... Pas d'urgence particulière Souhaité rapidement Urgent (contraintes externes) Très urgent (problème de santé, etc.)

Date de départ souhaitée *

Flexibilité sur la date * Sélectionnez... Date ferme et définitive Flexible à quelques jours près Flexible à quelques semaines près Totalement négociable

Contraintes de planning

Indemnité de rupture souhaitée

Base de calcul indemnité * Sélectionnez... Indemnité légale minimale Indemnité conventionnelle Indemnité négociée supérieure À définir ensemble

Conditions particulières demandées

Congés payés restants

RTT restants

Formation/reconversion envisagée Sélectionnez... Non Formation via CPF Formation Pôle Emploi Formation qualifiante Aide à la création d'entreprise Autre projet de formation

Accompagnement souhaité Sélectionnez... Aucun accompagnement Bilan de compétences Outplacement/reclassement Conseil juridique Aide à la recherche d'emploi

Passation des dossiers * Sélectionnez... Passation complète immédiate Passation progressive Formation du remplaçant nécessaire Dossiers complexes à transmettre Aucune passation nécessaire

Durée de passation estimée

Remplacement prévu Sélectionnez... Non nécessaire Remplacement interne Recrutement externe Mission d'intérim Réorganisation du service

Discussion préalable avec la hiérarchie * Sélectionnez... Non, première approche Échanges informels Entretien avec manager direct Entretien avec RH Refus antérieur de l'employeur

Entretien de négociation souhaité * Sélectionnez... Oui, le plus rapidement possible Oui, dans un délai raisonnable Oui, avec un représentant/conseil Privilégie la procédure écrite

Vos disponibilités pour entretien

Assistance juridique Sélectionnez... Non Assistance syndicale Conseil d'avocat Service juridique entreprise Autre conseil

Connaissance de vos droits * Sélectionnez... Bien informé de mes droits Notions générales Peu informé Demande d'informations

Situation familiale Sélectionnez... Célibataire Marié/Pacsé Concubinage Divorcé(e) Veuf/Veuve

Enfants à charge Sélectionnez... Non 1 enfant 2 enfants 3 enfants ou plus

Situation de logement Sélectionnez... Propriétaire Locataire Logé par l'employeur Hébergé Autre

Observations complémentaires

Demandes particulières

Mode d'envoi de la demande * Sélectionnez... Lettre recommandée AR Remise en main propre contre récépissé Email avec accusé de réception Courrier interne (si procédure existe)

Délai de réponse souhaité * Sélectionnez... 1 semaine 15 jours 1 mois Urgent (quelques jours) Flexible

Pièces jointes