Votre nom complet *

Votre adresse complète *

Numéro de téléphone *

Adresse email *

Nom/Raison sociale de l'employeur *

Type d'employeur * Sélectionnez... Entreprise privée Association Établissement public Collectivité territoriale Particulier employeur Autre

Adresse de l'employeur *

Service/Direction

Nom du représentant légal

Intitulé du poste occupé *

Type de contrat de travail * Sélectionnez... CDI (Contrat à durée indéterminée) CDD (Contrat à durée déterminée) Contrat d'apprentissage Contrat de professionnalisation Travail temporaire/intérim Autre type de contrat

Date d'embauche/début contrat *

Ancienneté calculée *

Numéro du contrat

Salaire brut mensuel actuel *

Motif légitime principal * Sélectionnez... Harcèlement moral Harcèlement sexuel Discrimination Violence physique Menaces Non-paiement du salaire Retard de paiement grave et répété Modification unilatérale du contrat Conditions de travail dangereuses Non-respect flagrant du droit du travail Climat de travail devenu insupportable Urgence médicale absolue Situation familiale d'urgence absolue Autre motif grave et légitime

Description détaillée du motif *

Caractère urgent de la situation * Sélectionnez... Danger immédiat pour ma personne Situation devenue intenable Aggravation rapide de la situation Urgence médicale Urgence familiale grave Impossibilité absolue de continuer

Date de début des problèmes *

Évolution de la situation * Sélectionnez... Aggravation constante Pic de gravité récent Situation soudaine et grave Accumulation de faits graves Événement déclencheur récent

Chronologie des faits principaux *

Témoins des faits Sélectionnez... Aucun témoin Collègues de travail Clients/fournisseurs Personnes tierces Témoins multiples

Preuves disponibles Sélectionnez... Aucune preuve écrite Emails/courriers SMS/messages Enregistrements (si légaux) Certificats médicaux Photos/vidéos Autres documents

Signalements antérieurs effectués * Sélectionnez... Aucun signalement possible/fait Signalement verbal à la hiérarchie Signalement écrit à la hiérarchie RH informés Syndicat saisi Médecin du travail consulté Inspection du travail saisie Multiples démarches sans résultat

Date du premier signalement

Réponses de l'employeur Sélectionnez... Aucune réponse Déni du problème Minimisation de la situation Promesses non tenues Aggravation après signalement Représailles subies

Mesures que vous attendiez

Impact sur votre santé * Sélectionnez... Aucun impact particulier Stress important Troubles du sommeil Troubles anxieux État dépressif Arrêt(s) de travail Suivi médical nécessaire Urgence médicale

Certificat médical Sélectionnez... Non Oui, joint au courrier Oui, disponible sur demande Consultation médicale en cours

Impact sur votre vie personnelle

Date de cessation immédiate *

Dernier jour effectivement travaillé *

Modalité de départ * Sélectionnez... Arrêt immédiat de travail Fin de la journée en cours Abandon de poste justifié Congé maladie puis démission Autre modalité

Impossibilité de passation * Sélectionnez... Situation devenue intenable Danger pour ma personne Urgence médicale Urgence familiale Autre situation d'urgence

Matériel de l'entreprise en possession * Sélectionnez... Aucun matériel Matériel informatique Téléphone professionnel Véhicule de fonction Outils de travail Cartes d'accès/badges Matériel divers

Restitution du matériel Sélectionnez... Restitution immédiate Restitution dans les jours suivants Modalités à convenir Impossible actuellement (préciser pourquoi)

Documents souhaités * Sélectionnez... Certificat de travail Solde de tout compte Attestation Pôle emploi Tous les documents légaux Documents urgents pour nouvelle situation

Conseil juridique obtenu Sélectionnez... Non Conseil syndical Conseil d'avocat Inspection du travail Autre conseil juridique

Procédure juridique envisagée Sélectionnez... Aucune procédure envisagée Conseil de prud'hommes Plainte pénale Saisine inspection du travail Médiation À déterminer selon réaction employeur

Indemnités demandées * Sélectionnez... Aucune indemnité demandée Indemnité compensatrice de préavis Dommages-intérêts Toutes indemnités légales À déterminer selon négociation

Mesures de protection nécessaires Sélectionnez... Aucune mesure particulière Confidentialité sur nouvelle adresse Interdiction de contact Protection légale demandée Autres mesures de sécurité

Situation de vulnérabilité Sélectionnez... Non Femme enceinte Salarié protégé Situation de handicap Maladie professionnelle Accident du travail Autre situation de vulnérabilité

Adresse de correspondance *

Contact en cas d'urgence

Disponibilité pour discussion * Sélectionnez... Aucune discussion souhaitée Uniquement avec représentant/tiers Communication écrite seulement Sous certaines conditions Ouverte au dialogue

Observations complémentaires

Demandes particulières

Mode d'envoi de la démission * Sélectionnez... Lettre recommandée AR (recommandé) Remise en main propre contre récépissé Email avec accusé de réception Par huissier (cas graves) Par l'intermédiaire d'un tiers

Copie aux autorités Sélectionnez... Non Inspection du travail Syndicat Médecin du travail Autorités judiciaires Plusieurs autorités

Pièces jointes